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StGB NRW-Mitteilung 40/1997 vom 20.01.1997
Antrags- und Erledigungsstatistik der Pflegeversicherung
Die medizinischen Dienste (MDK) Nordrhein und Westfalen-Lippe haben die Antrags- und Erledigungsstatistik für die Pflegeversicherung mit Stand November 1996 vorgelegt. Mit besonderem Interesse verfolgt die Geschäftsstelle die Begutachtungsunterschiede in der stationären Pflege in den beiden Landesteilen, die mehrfach Anlaß der Kritik nicht zuletzt des Sozialausschusses des NWStGB waren. Für den Zeitraum November 1996 zeigt sich nunmehr eine gewisse Angleichung der Begutachtungszahlen. Die Einstufungen in die Pflegestufe 3 durch den MDK Nordrhein sind dabei allerdings rückläufig. Diese Tendenz der Angleichung der Begutachtungspraxis schlägt sich für den Gesamtzeitraum Januar bis November 1996 noch nicht nieder. Im einzelnen ergeben sich folgende Zahlen:
Zeitraum: November 1996
| Ambulante Pflege | |||
| Zahl der Fälle | |||
| MDK | MDK | | |
| eingegangene Anträge | 9.660 | 7.815 | 17.475 |
| <DIR> - davon Aufträge aufgrund von Widersprüchen </DIR> | 826 | 597 | 1.423 |
| durchgeführte Begutachtungen n. Empfehlung | 10.105 | 6.712 | 16.817 |
| - Pflegestufe I | 3.521 34,8 % | 2.312 34,4 % | 5.833 34,7 % |
| - Pflegestufe II | 2.590 25,6 % | 1.987 29,6 % | 4.577 27,2 % |
| - Pflegestufe III | 1.213 12,0 % | 624 9,3 % | 1.837 10,9 % |
| - Pflegestufe III Härtefall | 2 0,0 % | 2 0,0 % | |
| - nicht pflegebedürftig | 2.781 27,5 % | 1.787 26,6 % | 4.568 27,2 % |
| auf sonstige Art erledigte Anträge | 138 | 677 | 815 |
| Stationäre Pflege | |||
| Zahl der Fälle | |||
| MDK | MDK | | |
| eingegangene Anträge | 3.184 | 2.796 | 5.980 |
| <DIR> - davon Aufträge aufgrund von Widersprüchen </DIR> | 651 | 1.045 | 1.696 |
| durchgeführte Begutachtungen n. Empfehlung | 3.658 | 2.758 | 6.416 |
| - Pflegestufe I | 797 21,8 % | 608 22,0 % | 1.405 21,9 % |
| - Pflegestufe II | 1.294 35,4 % | 1.144 41,5 % | 2.438 38,0 % |
| - Pflegestufe III | 889 24,3 % | 514 18,6 % | 1.403 21,9 % |
| - nicht pflegebedürftig | 678 18,5 % | 492 17,8 % | 1.170 18,2 % |
| auf sonstige Art erledigte Anträge | 282 | 104 | 386 |
Zeitraum: Januar bis November 1996
| Ambulante Pflege | |||
| Zahl der Fälle | |||
| MDK | MDK | | |
| eingegangene Anträge | 118.110 | 95.938 | 214.048 |
| <DIR> - davon Aufträge aufgrund von Widersprüchen </DIR> | 13.073 | 11.177 | 24.250 |
| durchgeführte Begutachtungen n. Empfehlung | 107.722 | 82.402 | 190.124 |
| - Pflegestufe I | 36.488 33,9 % | 27.836 33,8 % | 64.324 33,8 % |
| - Pflegestufe II | 27.562 25,6 % | 23.175 28,1 % | 50.737 26,7 % |
| - Pflegestufe III | 12.633 11,7 % | 7.409 9,0 % | 20.042 10,5 % |
| - Pflegestufe III Härtefall | 24 0,0 % | 24 0,0 % | |
| - nicht pflegebedürftig | 31.039 28,8 % | 23.958 29,1 % | 54.997 28,8 % |
| auf sonstige Art erledigte Anträge | 6.409 | 6.687 | 13.096 |
| Stationäre Pflege | |||
| Zahl der Fälle | |||
| MDK | MDK | | |
| eingegangene Anträge | 92.058 | 63.201 | 155.259 |
| <DIR> - davon Aufträge aufgrund von Widersprüchen </DIR> | 4.764 | 5.768 | 10.532 |
| durchgeführte Begutachtungen n. Empfehlung | 69.787 | 50.723 | 120.510 |
| - Pflegestufe I | 12.523 17,9 % | 10.252 20,2 % | 22.775 18,9 % |
| - Pflegestufe II | 20.680 29,6 % | 18.725 36,9 % | 39.405 32,7 % |
| - Pflegestufe III | 21.360 30,6 % | 8.264 16,3 % | 29.624 24,6 % |
| - Pflegestufe III Härtefall | 77 0,1 % | 7 0,0 % | 84 0,1 % |
| - nicht pflegebedürftig | 15.147 21,7 % | 13.475 26,6 % | 28.622 23,8 % |
| auf sonstige Art erledigte Anträge | 18.495 | 5.087 | 23.582 |
Anträge in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe Stand November 1996
| Monat November | |||
| Zahl der Fälle | |||
| MDK | MDK | | |
| eingegangene Anträge | 576 | 48 | 624 |
| durchgeführte Begutachtungen | 1.997 | 1.818 | 3.815 |
| - davon als pflegebedürftig anerkannt | 647 32,4 % | 922 50,7 % | 1.569 41,1 % |
| <DIR> - davon als pflegebedürftig nicht anerkannt </DIR> | 1.350 67,6 % | 896 49,3 % | 2.246 58,9 % |
| auf sonstige Art erledigte Anträge | 19 | 42 | 61 |
| gesamt bis November | |||
| Zahl der Fälle | |||
| MDK | MDK | | |
| eingegangene Anträge | 14.918 | 15.508 | 30.426 |
| durchgeführte Begutachtungen | 9.813 | 9.206 | 19.019 |
| - davon als pflegebedürftig anerkannt | 3.862 39,4 % | 3.574 38,8 % | 7.436 39,1 % |
| - davon als pflegebedürftig nicht anerkannt | 5.951 60,6 % | 5.632 61,2 % | 11.583 60,9 % |
| auf sonstige Art erledigte Anträge | 19 | 549 | 568 |
Der Landtag Nordrhein-Westfalen hat am 18.12.1996 die Resolution des Landespflegeausschusses vom 08.10.1996 unterstützt, in der die Verantwortlichen bei den Spitzenverbänden der Pflegekassen aufgefordert werden, im Interesse der Vereinheitlichung der Begutachtungspraxis die Richtlinien für die Begutachtung Pflegebedürftiger sowie die vorläufige Begutachtungsanleitung zu überarbeiten und sie dem für die Pflegeversicherung zuständigen Ministerium für Arbeit und Sozialordnung zur Genehmigung vorzulegen. Zugleich begrüßt der Landtag, daß sich die medizinischen Dienste Nordrhein und Westfalen-Lippe bereit erklärt haben, Grundlagen für die gemeinsame Schulung ihrer Gutachterinnen und Gutachter vorzubereiten, einheitliche Kriterien für die interne Qualitätssicherung zu entwickeln und über diesen Weg erste Schritte zur Verbesserung der Begutachtung Pflegebedürftiger einzuleiten. Der Landtag fordert die Bundesregierung u.a. auf, die schnellstmögliche Überprüfung der Begutachtungsrichtlinien durch eine Arbeitsgruppe, bestehend aus Vertretern des BMA, des medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Länder unter der Federführung des BMA sicherzustellen, ein bundesweites Konzept zur Qualifizierung der Gutachterinnen und Gutachter zu entwickeln sowie ein Konzept zum Controlling im Bereich der Begutachtung zu entwickeln. Unabhängig von der notwendigen Verbesserung der rechtlichen Rahmenbedingungen fordert der Landtag die MDK´s auf, - bei der Begutachtung von pflegebedürftigen Menschen vom Grundsatz der aktivierenden Pflege auszugehen und das soziale Umfeld und die Situation der Pflegeperson zu berücksichtigen, damit die zur Bewältigung des Lebensalltags notwendige umfassende Hilfe und Pflege erfaßt werden kann; - geistig Behinderte und psychisch Kranke ihren individuellen Fähigkeiten und konkreten Lebenslagen nach zu begutachten; - bei Begutachtungen aufgrund von Widersprüchen nicht auf das alte Gutachten zurückzugreifen, sondern einen anderen Gutachter einzusetzen, damit die notwendige Objektivität und Unvoreingenommenheit gesichert ist; - die Kooperation mit den betroffenen Menschen und ihren Angehörigen, den betreuenden Pflegefachkräften, den behandelnden Ärztinnen und Ärzten, den Selbsthilfegruppen sowie den anderen beteiligten Organisationen und Verbänden zu verbessern; - Gutachterinnen und Gutachter so zu qualifizieren, daß sie den unterschiedlichen Anforderungen bei den Begutachtungen gerecht werden; - bei der Zusammensetzung des Teams zu berücksichtigen, daß nicht Krankheit, sondern die notwendige Hilfe bei Pflegebedürftigkeit festzustellen ist; - beim Übergang vom Krankenhaus oder einer Rehabilitationseinrichtung in die vollstationäre Pflege die Begutachtung schon im Krankenhaus sicherzustellen.
Az.: II/2 810-11/1
